Kitas

Gromadzenie danych dla próbek referencyjnych lub test indywidualny w przypadku pozytywnego wyniku zbiorczego testu lizakowego

Prosimy podać dane osobowe osoby testowanej, jak również widoczny na próbce numer zlecenia oraz kod bezpieczeństwa. Każdy numer zlecenia może zostać wykorzystany tylko jeden raz.

Prosimy sprawdzić starannie podany przez Państwa numer telefonu komórkowego pod kątem formatu i prawidłowości, ponieważ wynik badania zostanie na niego wysłany wyłącznie SMS-em. Prosimy sprawdzić podane przez Państwa dane na następnej stronie i potwierdzić dane poprzez ponowne wysłanie formularza!

✓1Wprowadź dane
✓2Sprawdź dane
✓3Wyślij dane

Dane osobowe dziecka

Płeć*:

Imię*:

Nazwisko*:

Data urodzenia*:

Adres*:

Kod pocztowy*:

Miejsce zamieszkania*:

Numer telefonu komórkowego*:

E-mail:

Lokalizacja organizacji*:

Organizacja*:

Dane zlecenia

Numer zlecenia*:

Kod bezpieczeństwa*:

Ochrona danych

W przypadku przesłania wyniku badania SMS-em chodzi o dodatkową, bezpłatną usługę laboratorium, która oferowana jest niezobowiązująco oraz która może w każdej chwili zostać ponownie wstrzymana bez uprzedniego powiadomienia. System znajduje się obecnie w fazie testowej. Laboratorium nie może przejąć odpowiedzialności za funkcjonowanie serwisu w całości lub też o określonym czasie, jak również za prawidłowe przesyłanie danych (numer telefonu komórkowego). Wiążący jest wyłącznie wynik badania w formie pisemnej. Wskazówki dotyczące ochrony danych osobowych dotyczące niniejszej usługi oraz związanych z tym praw znajdą Państwo w przepisach o ochronie danych osobowych.

Akceptuję przepisy dotyczące ochrony danych, które są tutaj dostępne.

Ja/my potwierdzam/potwierdzamy, iż w przypadku powyżej podanej instytucji chodzi o instytucję, do której uczęszcza moje/nasze dziecko.

Wyrażam/wyrażamy na to zgodę, aby wynik testu został przesłany do kierownictwa powyżej podanej instytucji. Znane jest mi/nam, że w przypadku tego chodzi o urzędową wytyczną miasta oraz że moje/nasze dziecko może brać udział w testowaniu tylko w przypadku wyrażenia wspomnianej powyżej zgody. Jest mi/nam znane, iż alternatywnie w związku z niniejszym testowaniem może zostać także dokonany wymaz z jamy nosowo-gardłowej u dowolnego miejscowego lekarza.

Prosimy o sprawdzenie podanych przez Państwa danych na następnej stronie oraz następnie potwierdzenie danych poprzez ponowne wysłanie! Dopiero wtedy Państwa dane zostaną przesłane.